Meddelelse:
Prompt resultater
Spørgsmål
Bør der fortsat være påbud i Opgangsfællesskabet Finsens Have?
Opsummering
Styrelsen for Patientsikkerhed har fastholdt et påbud til Opgangsfællesskabet Finsens Have på grund af fortsatte problemer med patientsikkerhed, herunder manglende sundhedsfaglige instrukser og journalføring. Der er udarbejdet en handleplan for at sikre efterlevelse af påbuddet, og der er indsat en interim leder. Samtidig er påbuddene til Soltoppen ophævet efter at være blevet påfyldt.
Fordele
- Forbedring af patientsikkerheden ved implementering af sundhedsfaglige instrukser
- Stabilisering af ledelsen og forbedring af den daglige drift
- Fokus på sundhedsfaglig udvikling i forbindelse med den nye tværgående sundhedsorganisering
Ulemper
- Risiko for fortsat ustabil ledelse og manglende implementering af instrukser
- Behov for omfattende ressourcer til oplæring og interne audits
- Potentiel for forstyrrelse af den daglige drift under implementeringen af nye instrukser
Emneord
- Sundhed
- Social
- Ældre
Bilag
First-agenda Sagsfremstilling
Sagsfremstilling
1. Fortsat påbud i Opgangsfællesskabet Finsens Have
Styrelsen for Patientsikkerhed har i forbindelse med et opfølgende sundhedsfagligt tilsynsbesøg i Opgangsfællesskabet Finsens Have den 18. juni 2025 konstateret, at tilbuddet fortsat har ”større problemer af betydning for patientsikkerheden”. Styrelsen har derfor fastholdt det påbud, der blev udstedt den 23. april 2025.
Styrelsen konstaterede i april, at tilbuddet ikke havde de nødvendige sundhedsfaglige instrukser, samt at der var mangler inden for særligt journalføring, herunder manglende udarbejdelse af og opfølgning på sygeplejefaglige vurderinger samt pleje- og behandlingsplaner. Desuden skulle botilbuddet arbejde med at præcisere observationsforpligtelsen i forbindelse med beboernes sundhedsfaglige behandling samt tilbuddets rolle i samarbejdet med hjemmesygeplejen, psykiatri og behandlende læger.
I forbindelse med det opfølgende tilsyn 18. juni har styrelsen vurderet, at ledelsen i den mellemliggende periode har iværksat relevante tiltag, bl.a. i form af forbedring af journalføringen og udarbejdelse af instrukser. Styrelsen har dog samtidig vurderet, at instrukserne endnu ikke i tilstrækkeligt omfang er implementeret i det daglige arbejde.
Som opfølgning på påbuddet er der udarbejdet en handleplan indeholdende en række konkrete aktiviteter, som skal sikre efterlevelse af påbuddet, herunder oplæring af personalet, opdatering af journaler og gennemførelse af interne audits. I den forbindelse vurderer ledelsen, at det er afgørende, at medarbejderne forstår og kan arbejde efter de sundhedsfaglige instrukser, og at den sundhedsfaglige tankegang bliver en del af det daglige arbejde.
Opgangsfællesskabet har i en periode været præget af ustabil ledelse, og den seneste leder i Opgangsfællesskabet opsagde sin stilling i maj 2025. I perioden indtil 15. august 2025, hvor en interim tilbudsleder er startet, har udførerchefen fra Socialafdelingen samt tilbudsledere fra to af kommunens øvrige botilbud varetaget de ledelsesmæssige opgaver i tilbuddet. Der er tale om tilbud som har kunnet bidrage med sundhedsfaglig viden og sparring, og hvorfra lederne og enkelte medarbejdere også kommer til at bistå Opgangsfællesskabet i det fremtidige forløb med henblik på efterlevelse af påbuddet.
Når den nye tværgående sundhedsorganisering i Socialafdelingen etableres i løbet af 2. halvår 2025 med forventede ansættelser af sygeplejersker, som skal drive den sundhedsfaglige udvikling på tværs af socialområdet, vil Opgangsfællesskabet Finsens Have og problematikkerne fra tilsynsbesøget være et særligt fokusområde.
Styrelsen for Patientsikkerhed har oplyst, at de vil foretage et opfølgende tilsyn for at undersøge, om påbuddet er blevet efterlevet.
Tilsynsrapporten er vedlagt som bilag.
2. Påbud til Soltoppen ophævet
Forvaltningen orienterede mundtligt om, at alle påbud på Soltoppen nu er ophævet. Det drejer sig om fire påbud inden for temaerne: målgruppe, metoder og resultater samt organisation og ledelse. Påbuddene er påfyldt mellem den 27. juni og 8. august 2025.
Socialtilsyn Syd vil følge op via skærpet tilsyn.
Socialudvalget blev skriftligt orienteret om påbuddene den 15. april 2025.
3. Orientering om borgersag
Forvaltningen orienterede mundtligt om en konkret borgersag.
Er du enig eller uenig?
22 items
- Lydfiler null
- Ressourcer null
-
Felter 1 items
-
6 items
- Navn ""
- Html "<div><div id='sagsfremstillingContainer'> <h3>Sagsfremstilling</h3> <span><p><span>1. Fortsat påbud i Opgangsfællesskabet Finsens Have</span></p><p><span>Styrelsen for Patientsikkerhed har i forbindelse med et opfølgende sundhedsfagligt tilsynsbesøg i Opgangsfællesskabet Finsens Have den 18. juni 2025 konstateret, at tilbuddet fortsat har ”større problemer af betydning for patientsikkerheden”. Styrelsen har derfor fastholdt det påbud, der blev udstedt den 23. april 2025.</span></p><p><span><br></span></p><p><span>Styrelsen konstaterede i april, at tilbuddet ikke havde de nødvendige sundhedsfaglige instrukser, samt at der var mangler inden for særligt journalføring, herunder manglende udarbejdelse af og opfølgning på sygeplejefaglige vurderinger samt pleje- og behandlingsplaner. Desuden skulle botilbuddet arbejde med at præcisere observationsforpligtelsen i forbindelse med beboernes sundhedsfaglige behandling samt tilbuddets rolle i samarbejdet med hjemmesygeplejen, psykiatri og behandlende læger. </span></p><p><span><br></span></p><p><span>I forbindelse med det opfølgende tilsyn 18. juni har styrelsen vurderet, at ledelsen i den mellemliggende periode har iværksat relevante tiltag, bl.a. i form af forbedring af journalføringen og udarbejdelse af instrukser. Styrelsen har dog samtidig vurderet, at instrukserne endnu ikke i tilstrækkeligt omfang er implementeret i det daglige arbejde. </span></p><p><span><br></span></p><p><span>Som opfølgning på påbuddet er der udarbejdet en handleplan indeholdende en række konkrete aktiviteter, som skal sikre efterlevelse af påbuddet, herunder oplæring af personalet, opdatering af journaler og gennemførelse af interne audits. I den forbindelse vurderer ledelsen, at det er afgørende, at medarbejderne forstår og kan arbejde efter de sundhedsfaglige instrukser, og at den sundhedsfaglige tankegang bliver en del af det daglige arbejde.</span></p><p><span><br></span></p><p><span>Opgangsfællesskabet har i en periode været præget af ustabil ledelse, og den seneste leder i Opgangsfællesskabet opsagde sin stilling i maj 2025. I perioden indtil 15. august 2025, hvor en interim tilbudsleder er startet, har udførerchefen fra Socialafdelingen samt tilbudsledere fra to af kommunens øvrige botilbud varetaget de ledelsesmæssige opgaver i tilbuddet. Der er tale om tilbud som har kunnet bidrage med sundhedsfaglig viden og sparring, og hvorfra lederne og enkelte medarbejdere også kommer til at bistå Opgangsfællesskabet i det fremtidige forløb med henblik på efterlevelse af påbuddet. </span></p><p><span><br></span></p><p><span>Når den nye tværgående sundhedsorganisering i Socialafdelingen etableres i løbet af 2. halvår 2025 med forventede ansættelser af sygeplejersker, som skal drive den sundhedsfaglige udvikling på tværs af socialområdet, vil Opgangsfællesskabet Finsens Have og problematikkerne fra tilsynsbesøget være et særligt fokusområde. </span></p><p><span>Styrelsen for Patientsikkerhed har oplyst, at de vil foretage et opfølgende tilsyn for at undersøge, om påbuddet er blevet efterlevet.</span></p><p><span><br></span></p><p><span>Tilsynsrapporten er vedlagt som bilag. </span></p><p><span><br></span></p><p><span>2. Påbud til Soltoppen ophævet </span></p><p><span>Forvaltningen orienterede mundtligt om, at alle påbud på Soltoppen nu er ophævet. Det drejer sig om fire påbud inden for temaerne: </span><span>målgruppe, metoder</span><span> og </span><span>resultater</span><span> samt </span><span>organisation og ledelse.</span><span> Påbuddene er påfyldt mellem den 27. juni og 8. august 2025. </span></p><p><span><br></span></p><p><span>Socialtilsyn Syd vil følge op via skærpet tilsyn. </span></p><p><span><br></span></p><p><span>Socialudvalget blev skriftligt orienteret om påbuddene den 15. april 2025. </span></p><p><span><br></span></p><p><span>3. Orientering om borgersag </span></p><p><span>Forvaltningen orienterede mundtligt om en konkret borgersag. </span></p><p><span><br></span></p></span> </div></div>"
- Tekst null
- Id "00000000-0000-0000-0000-000000000000"
- Link "https://dagsordener.frederiksberg.dk/Vis/Pdf/bilag/125f6583-bf18-4ab4-b6c8-bb53811707b9"
- DocumentId "125f6583-bf18-4ab4-b6c8-bb53811707b9"
-
- Presentations null
- ItemDecision null
- SagsNummer "00.22.00-P35-97-24"
- Navn "Meddelelse:"
- Punktnummer "51"
-
Bilag 1 items
-
4 items
- HarPdfVersion "true"
- Order 0
- Navn "Tilsynsrapport Styrelsen for Patientsikkerhed_Opgangsfællesskabet Finsens Have 18. juni 2025.pdf"
- Id "9b925242-8f66-482c-90cd-239a805ab8c3"
-
- Documents null
- Id "d8538cce-f643-483e-aa2e-b856745cb6e7"
- IntegrationUid "00000000-0000-0000-0000-000000000000"
- CorporationUid "00000000-0000-0000-0000-000000000000"
- AgendaUid "1771dbfd-1f75-481e-96c7-8eb164c898ef"
- Number "51"
- Sorting 1
- IsOpen false
- CaseNumber "00.22.00-P35-97-24"
- SourceId null
- Caption "Meddelelse:"
- CasePresentationUid null
-
ExternalAgendaItemAttendees 0 items