Anledning

Omsorg og pleje i den sidste fase af livet er en kerneopgave i Sundheds- og Omsorgsafdelingen i Frederiksberg Kommune. Dette afspejles i kommunens Ældre- og Værdighedspolitik 2023-26 hvor et af fokusområderne er, at vi sikrer tryghed, når behovet opstår. Det er vigtigt, fordi vi har fokus på det hele liv herunder, at borgeren kan afslutte livet, der hvor borgeren ønsker det med fokus på omsorg, lindring og værdighed. Hjælpen skal baseres på kvalitet, tværfaglig og sammenhæng, herunder i overgangene mellem kommune og øvrige sektorer i sundhedsvæsenet, og med respekt for borgerens ønsker og selvbestemmelse.

Den konkrete indsats, samarbejdspartnere og organiseringen omkring borgerens sidste tid, afhænger af om der er tale om borgere i eget hjem, borgere med ophold på Frederiksberg Kommunes Døgnrehabilitering eller beboere på plejehjem. Fælles for de tre er dog, at opgaverne centrerer sig om følgende:

• Palliativ pleje - lindring af smerter og ubehag
• Psykisk og social støtte til både borgere og pårørende
• Respekt for borgerens ønsker og værdier
• Samarbejde og tværfaglighed – herunder koordination med fx praktiserende læger

Frederiksberg Kommune har også i regi af Sundhedsklynge Byen arbejdet med 'Den sidste tid', der blev udpeget som et fokusområde af Politisk sundhedsklynge Byen den 28. september 2022.
Sundhedsklyngen fik senest en orientering om indsatser relateret til fokusområdet den 25. august 2025.

Nærværende sag giver en orientering om, hvordan Frederiksberg Kommune generelt arbejder med borgernes sidste tid samt en overordnet status for indsatserne i sundhedsklyngen vedrørende ’Den sidste tid’.

Hjemmeplejens arbejde med den sidste tid

Hjemmeplejen har ansat sygeplejerskespecialister indenfor palliation i hvert hjemmeplejeområde, der sikrer, at de udgående teams har den nyeste viden om palliative indsatser i hjemmet. Hjemmeplejen bruger også palliationsspecialisterne ved deres tværfaglige tavlemøder, hvor der således er mulighed for yderligere faglig sparring og vidensudveksling. Fælles for de palliative forløb er respekt for den enkelte borgers ønsker og selvbestemmelse. Der er fokus på at give en helhedsorienteret støtte i den sidste tid, hvor der også tages hånd om de pårørende. Der tilbydes eksempelvis efterbesøg til pårørende og hjemmeplejen kan hjælpe med kontakt til en præst eller sorggruppe ved behov.

Hjemmeplejens palliative indsatser sker på baggrund af en lægeordination, og omfatter typisk lindring af symptomer og psykosocial støtte. Forløbene håndteres primært i tæt samarbejde med egen læge, men ved komplekse forløb henvises til det udekørende palliative team fra Bispebjerg og Frederiksberg Hospital. Derudover har Hjemmeplejen et samarbejde med Diakonissens Hospice vedrørende faglig sparring.

Hjemmeplejen har en palliationskonsulent, der arbejder på tværs af hjemmeplejen og plejehjemmene. Nyansatte sosu-assistenter og sygeplejersker i Hjemmeplejen får introduktion til emnet af palliationskonsulenten. Kommunens interne uddannelse for sygeplejersker inkluderer desuden palliation som en af de syv undervisningsgange.

Samarbejde med civilsamfundsorganisationer som Røde Kors’ vågetjeneste anvendes ved nært forestående død, særligt hvis borgerne er utrygge eller har dødsangst.

Frederiksberg Kommunes Døgnrehabilitering arbejde med den sidste tid

Frederiksberg Kommunes Døgnrehabilitering har 70-80 dødsfald om året, hvilket svarer til 7-8 % af de borgere, der er på ophold. Derfor har FKD en afdeling med speciale i palliation, hvor borgerne kan få enestuer. Borgerne kommer typisk fra en hospitalsindlæggelse eller bliver henvist fra hjemmeplejen, hvis borgeren er særligt plejekrævende eller har så komplekse behov, at en specialiseret indsats er nødvendig.

På Frederiksberg Kommunes Døgnrehabilitering (FKD) rummer det gode forløb, at borgens er tryg, at de pårørende bliver hørt og at hver faggruppe byder ind med deres – det er både sosu-assistenter, sygeplejersker, terapeuter og diætister suppleret med lægefaglig supervision fra Bispebjerg og Frederiksberg Hospital. Det er desuden afgørende for et godt forløb at få afklaret borgerens ønsker tidligt, så der kan tages højde for disse. Det prioriteres, at borgerne så vidt muligt har den samme kontaktperson i forløbet.

På FKD får nyansatte systematisk et tværfagligt onboarding-forløb med 5 undervisningsgange, hvoraf den ene har palliation som tema. Ansatte på FKD’s palliationsafdeling får yderligere undervisning i emnet. Undervisningen berører emner som hvad de forskellige faggrupper kan byde ind med, faserne i den sidste tid, hjælp og støtte til de pårørende og hvordan palliation og rehabilitering kan fungere sammen til glæde for borgeren. Derudover er der løbende kompetenceudvikling for de ansatte – eksempler er undervisning i samarbejde med Bispebjerg og Frederiksberg Hospital samt et samarbejde med menighedsplejen med fokus på borgernes mere eksistentielle behov i den sidste tid.

FKD har et godt samarbejde med vågetjenesten fra Røde Kors og Ældre Sagen, der primært bliver brugt hvis der ikke er pårørende eller de ønsker at blive aflastet.

FKD har lægefaglig dækning, og har derfor ikke så stort samarbejde med almen praksis i denne sammenhæng.

Plejehjemmenes arbejde med den sidste tid

Der vil være lokal variation på tværs af kommunens plejehjem med hensyn til indsatser relateret til beboernes sidste tid, men alle plejehjem arbejder for at skabe gode forløb for beboerne. Hvis beboerne virker klar til det, kan der tages hul på emnet om deres ønsker for den sidste tid i forbindelse med indflytningssamtalen.

En grundlæggende opgave er at få medarbejderne klædt godt på til opgaven. Derfor har kompetenceudvikling vedrørende palliation kontinuerligt fokus. Flere af plejehjemmene går eksempelvis sammen om at holde kompetenceudvikling om behandling, pleje og omsorg ved livets afslutning. Kurset afholdes årligt over tre dage i samarbejde med almen praksis. Her bliver medarbejderne undervist i emner som den forberedende samtale, hvordan hospicetanken kan bruges på et plejehjem, symptomlindring, samarbejde med de pårørende, fravalg af livsforlængende behandling, åndelig omsorg, etiske dilemmaer mv.

Centralt i indsatsen i beboernes sidste tid er samarbejdet med beboernes praktiserende læge. Plejehjemmene har alle en fast tilknyttet læge, som beboerne kan skifte til ved indflytning. Denne læge rådgiver personalet, og kommer fast i huset. Plejehjemmene har generelt et godt samarbejde med almen praksis, og der er en løbende dialog om håndtering af borgernes sidste tid. Udvikling og fastholdelse af kommunens gode samarbejde med lægerne i plejehjemslægeordningen er desuden et kontinuerligt tema i Kommunalt-Lægeligt Udvalg, der er kommunens samarbejdsforum med almen praksis på Frederiksberg.

Samarbejde med civilsamfund relateret til den sidste tid koordineres lokalt på de enkelte plejehjem, for eksempel vågetjenesten gennem Røde Kors, hvor frivillige kan give nærvær, tryghed og omsorg den sidste tid for beboere uden pårørende.

”Den sidste tid” i Sundhedsklynge Byen

Efter ”Den sidste tid” blev udpeget som et af sundhedsklyngens fokusområder, blev der i 2023 afsat 2,7 mio. til udvikling af indsatser målrettet borgere med svær KOL i deres sidste leveår. En arbejdsgruppe med repræsentation fra Frederiksberg Kommune blev nedsat på tværs af sektorerne til at arbejde med en række tværgående indsatser til afprøvning.

Borgere med kroniske sygdomme har ofte mange kontakter til sundhedsvæsenet i deres sidste leveår, især i de kritiske måneder op til livets afslutning. Indsatsen havde til formål at udvikle et tværsektorielt samarbejde og implementere strukturer, der kan støtte borgere med svær KOL i deres sidste tid. Herunder at sikre en individuel og sammenhængende plan for borgernes forløb, der respekterer deres ønsker og behov.

Nedenfor fremgår en kort beskrivelse af indsatserne under tre overordnede temaer:

Organisering og samarbejdsstrukturer, herunder

• Model for fælles hjemmebesøg, hvor sundhedspersonale fra kommune og hospital mødes hos borgeren. Disse besøg har været en central komponent i indsatsen, og bidraget til en koordineret pleje og behandling.
• Systematisk behovsafdækning hos målgruppen for at afklare de individuelle behov hos hver borger.
• Tæt samarbejde mellem kommunale akutteams og hospital ved forværring i hjemmet: Når en borger oplever en akut forværring, tilkaldes akutteamet til hurtig vurdering og behandling, hvilket muliggør relevante interventioner i hjemmet.
• Udvikling af selvhjælpsplaner til håndtering af forværringer i eget hjem. Disse planer har givet borgerne værktøjer til at håndtere deres symptomer, hvilket har øget deres følelse af kontrol og selvstændighed.

Fælles kompetenceudvikling, herunder

• Etablering af en rådgivningstelefon for kommunale medarbejdere til Afdeling for Lunge- og Infektionsmedicinske sygdomme har givet mulighed for at få hurtig adgang til rådgivning og vejledning om generelle faglige spørgsmål.
• Afprøvning af tværsektorielt kompetenceudviklingstilbud i palliation. Der arbejdes fortsat med at tilpasse og videreudvikle tilbuddet.

Kommunikation og dokumentation på tværs af sektorer, herunder

• Udarbejdelse af aftaler omkring kommunikation i relation til borgerne i målgruppen. Dette har forbedret informationsdelingen om borgernes tilstand og behov mellem de involverede aktører.

På baggrund af erfaringerne fra afprøvningerne var anbefalingerne ud over at fortsætte samarbejde bl.a. følgende:

• Udbredelse af positive erfaringer til flere borgere med svær KOL
• Videreudvikling af samarbejdet mellem hospital og de kommunale akutteams. Et stærkere samarbejde kan føre til bedre koordination og hurtigere intervention ved forværring i hjemmet.
• Videreudvikling af samarbejdet med de praktiserende læger

Den sidste tid for borgere med kronisk hjertesvigt

Det blev besluttet i sundhedsklyngen i marts 2024 at arbejde med at omsætte de foreløbige erfaringer med for borgere med KOL til en målgruppe af borgere med kronisk hjertesvigt.

Formålet med indsatsen er at udvikle en tværsektoriel samarbejdsmodel om skrøbelige patienter med kronisk hjertesvigt og høj risiko for genindlæggelser, som på sigt vil kunne forebygge indlæggelser og understøtte patienternes livskvalitet og ønskede hverdagsliv bedst muligt i den sidste levetid.

Ved afrapportering i august 2025 var der afholdt workshops og i småskala dels afprøvet strukturerede fælles hjemmebesøg og dels ensartet dokumentation på tværs.

De foreløbige læringspunkter fra afprøvningerne er, at kvaliteten af samarbejdet og kommunikationen er markant bedre, når der er etableret relationer mellem kommunens team og de specialiserede teams i hjerteafdelingen. Samt, at der skal være mulighed for fælles opsamling efter hjemmebesøg, og tydelig ansvarsfordeling ved konkrete opgaver.

Der arbejdes i resten af 2025 videre på, at udvikle indsatserne til borgere med kronisk hjertesvigt på tværs af sektorerne og afprøvning af indsatserne i større skala.

Det videre tværsektorielle udviklingsarbejde

Det er uafklaret, hvordan erfaringerne fra de forskellige indsatser vedrørende den sidste tid vil blive inddraget i det fremtidige tværsektorielle samarbejde. Det skyldes dels, at der kun er afsat midler til selve afprøvning af indsatser, ikke til implementering af drift, dels at Politisk Sundhedsklynge Byen med udgangen af 2025 nedlægges med overgangen til det forberedende Sundhedsråd Hovedstaden. Det forventes, at sundhedsklyngen vil lave en erfaringsopsamling med tilhørende anbefalinger, der vil blive overleveret til Sundhedsråd Hovedstaden.

Anbefaling

Forvaltningen indstiller, at Ældre- og Omsorgsudvalget tager sagen til efterretning.